現在地 : Top >
老人ホームへのお問い合わせ(入居のご相談・資料請求・見学予約)

SOMPOケアネクスト(株)への資料請求・見学予約・入居相談

SOMPOケアネクスト(株) ロゴ SOMPOケアネクスト( SOMPOケアネクスト(株) )へのお問い合わせありがとうございます。下記のフォームに必要事項を入力の上、[送信]ボタンをクリックしてください。ご希望の資料のご送付・見学のご予約をさせていただきます。

(※は必須入力となっております)

◎ お問い合わせいただいた方についてご入力ください(個人名でのみお問合せいただけます)

お名前 漢字:姓 名
かな:姓 名
ご自宅住所
(資料送付先)
 

※郵便物が届くように、番地、ビル・マンション・アパート名、部屋番号までご入力ください。
電話番号

※末尾は4桁でご入力下さい。(例)固定電話:03-1234-5678 携帯電話:090-1234-5678
電子メール
 ※お問い合わせの控えが送信されます。

◎ ご入居を希望される方について、ご記入ください

ご入居予定者様
のお名前

ご年齢
続柄
自立、介護の別
お身体の状態 歩行  
排泄  
認知

◎ ご希望になる有料老人ホームについてご記入ください

ご希望の施設
(特集ページより)
ご希望のホームの「資料請求」にチェックしてください。
※複数の選択(資料請求)が可能です(最低1つ選択する必要があります)。
※施設名をクリックすると施設詳細ページが別ウィンドウで開きます。
施設名称等施設類型 / 住所
見学予約  
以下は、見学予約を希望する方のみお答えください。

※選択肢以外の時間帯のご見学を希望される場合は末尾の質問欄にその旨ご入力ください。

第1希望日

第2希望日

第3希望日

  見学予定人数

  利用交通機関

見学に便利なチェックシートプレゼント中!!
ダウンロードしてご利用ください(PDF)

月額予算

入居一時金予算
入居予定の時期
ご質問など



プライバシーポリシー(個人情報の利用)について

Copyright(c) 2005-2024 有料老人ホームご案内ネット All Rights Reserved.